Urinācija

Urīnpūšļa iztukšošanas metodes
Intermitējošā kateterizācija
Suprapubikāls pastāvīgs kateters
Uretrāls pastāvīgs kateters
Reflektora mikcija
Rekomendācijas uroloģisko komplikāciju novēršanai ilgstošā laika posmā
Ambulatorās aprūpes rekomendējamais plāns
Paškateterizācijas tehnika vīriešiem
Paškateterizācijas tehnika sievietēm

     Optimāls mazā iegurņa orgānu disfunkcijas risinājums personām ar muguras smadzeņu bojājumu ir svarīgs priekšnoteikums dzīves kvalitātes un ilguma nodrošināšanai. Šo problēmu nerisināšana vai kļūdaina taktika var kļūt par galveno šķērsli pacienta reintegrācijai sabiedrībā, pat biežāk, nekā esošie pārvietošanās ierobežojumi, ko var kompensēt ar palīgierīcēm (riteņkrēslu, ortozēm u.c.).

     Tieši uroloģiskās komplikācijas rada vissmagākās sekas un ir par iemeslu atkārtotām hospitalizācijām ar intensīvu ilgstošu medikamentozu terapiju, atstājot nelabvēlīgu ietekmi uz dzīves kvalitāti un ilgumu.

Vēlamajam uroloģiskajam risinājumam jāatbilst šādiem pamatprincipiem:

• jāsamazina komplikāciju rašanās iespēju ilgstošā laika posmā;
• jānodrošina optimālas personiskās higiēnas iespējas;
• piedāvātajam risinājumam jābūt pacientam saprotamam un pieņemamam;
• risinājumam jāatbilst turpmākām aprūpes iespējām konkrētā sociālā vidē.

Urīnpūšļa iztukšošanas metodes

    Urīnpūšļa disfunkcijas risināšanas metodi izvēlas ārsts speciālists, kuram ir attiecīga pieredze, vēlams sadarbībā ar urologu. Turpmāk ambulatoros apstākļos nepieciešama regulāra kontrole, pēc apstākļiem, koriģējot izvēlēto urīnpūšļa iztukšošanas veidu.

Intermitējošā kateterizācija

    Intermitējošā kateterizācija uzskatāma par izvēles metodi urīnpūšļa iztukšošanai, ja nav kontrindikāciju un iespējams to nodrošināt organizatoriski. Intermitējošās kateterizācijas galvenā priekšrocība ir tā, ka urīnpūslis atrodas fizioloģiskos apstākļos - periodiski notiek tā uzpildīšanās un iztukšošanās, kā arī mazākas ir infekcijas iespējas, salīdzinot ar citām urīna derivācijas metodēm (patstāvīgais kateters, nepilna spontāna mikcija, suprapubikālā cistostoma). Stacionāra apstākļos tiek veikta sterila intermitējošā kateterizācija. Ambulatoros apstākļos pēc pacienta apmācības izmantojama tīra (ne sterila) intermitējošā paškateterizācija. Tiek rekomendēts izmantot sievietēm 14 vai 16 numura kateterus, vīriešiem - 12 vai 14 numura kateterus.

    Jāievēro ierobežots šķidruma uzņemšanas grafiks, diennaktī nevajadzētu pārsniegt 2 litrus un pēdējo reizi vakarā šķidruma uzņemšana vēlama līdz plkst. 20.00.

    Kateterizācija veicama 4, 5 vai 6 reizes diennaktī, nepieļaujot vienreizējo izdalītā urīna apjomu lielāku par 400 ml, lai nepieļautu urīnpūšļa pārstiepumu. Atsevišķos gadījumos, kad atjaunojas spontāna urinācija, intermitējošā kateterizācija izmantojama kā palīgmetode atlieku urīna daudzuma izvadei (1-2-3 reizes diennaktī, atkarībā no apjoma). Spontānas mikcijas gadījumā nebūtu pieļaujams atlieku urīna daudzums lielāks par 100 ml.

    Reizēm nepieciešama arī medikamentoza terapija. Visbiežāk tiek izmantots antiholinerģiskais preparāts - Oxybutinini (Cystrin, Ditropan), kas palielina urīnpūšļa apjomu, bloķējot acetilholīnu un kavējot detrusora kontrakcijas. Līdz ar to tas ietekmē arī iekšējā sfinktera relaksāciju un urīnpūslī var uzkrāties lielāks urīna apjoms.

    Intermitējošās kateterizācijas kontrindikācijas ir urīnizvadceļu un urīnpūšļa traumas (hematūrija, asiņošana), urīnizvadkanāla striktūras, indikācija akūtai ķirurģijai vēdera dobuma orgānos, ka arī akūta intensīva terapija ar papildus šķidruma ievadi (uz laiku var izmantot ilgkateteru, vai atbilstoši palielinātu intermitējošo kateterizāciju reižu skaitu, sekojot uzņemtam šķidruma daudzumam).
    NRC "Vaivari" specializētajā Spinālo pacientu rehabilitācijas nodaļā šo manipulāciju veic medmāsa un izdara to sterili ar vienreizējiem 12-14 izmēra kateteriem. Iespējami ātri pacients tiek apmācīts to darīt pats, ja ir pietiekama roku funkcija. Mājas apstākļos paškateterizācijai nav obligāti jānotiek sterīlos apstākļos. Kateteri var lietot arī atkārtoti. Paškateterizācijas tehnika vīriešiem un sievietēm ir aprakstīta tālāk.

    Salīdzinot sterilas intermitējošās kateterizācijas un ilgkateteru lietošanas izmaksas tīri materiālā ziņā (kateters, urīna uztvērēji) ir aptuveni līdzīgas, bet ņemot vērā, ka intermitējošai kateterizācijai kā metodei ir ievērojami mazāks komplikāciju risks (urīnceļu infekcijas, akmeņu veidošanās), tad tā būtu atzīstama par izvēles metodi.

    Latvijā personām ar muguras smadzeņu bojājumu rehabilitācijā šī metode tiek izmantota apmēram 3 gadus, īpaši konsekventi pēdējos 2 gadus, kopš izveidota specializēta nodaļa NRC "Vaivari" ar atbilstošu personālu.

    Attēlotajā diagrammā ir redzami rezultāti, kas parāda, ka intermitējošā kateterizācija var būt sekmīga, arī vēlīni to uzsākot. Diagrammā ir attēlots laika posms, kas pagājis pēc muguras smadzeņu bojājuma rašanās un laiks, kad uzsākta intermitējošā kateterizācija, kas atbilst aptuveni laikam, kad pacients nosūtīts uz rehabilitāciju. (Dati no NRC "Vaivari" specializētās Spinālo pacientu rehabilitācijas nodaļas, laika posmā no 1996. gada janvāra līdz 1997. gada maijam). Patreiz situācija ir radikāli mainījusies un personām ar muguras smadzeņu bojājumu rehabilitācija un uroloģisko problēmu risināšana tiek uzsākta agrīni (akūtā un pēcakūtā periodā).

Suprapubikāls pastāvīgs kateters

    Šo manipulāciju, ievadot kateteru sterilos apstākļos caur suprapubikālu cistostomu, veic urologs. Šajā gadījumā tiek radīts mākslīgs urīna atteces ceļš caur vēdera priekšējo sienu.

    Šī metode rekomendējama tad, kad nav iespējams veikt intermitējošo kateterizāciju. Visbiežāk to veic akūtos stāvokļos, kas  prasa ilgstošu intensīvu terapiju.

    Metodes kontrindikācijas ir mazā iegurņa orgānu traumatisks bojājums, iepriekšējas ķirurģiskas iejaukšanās ar plašiem rētaudiem, akūta vēdera simptomātika, grūtniecība.
    Svarīgi atzīmēt, ka, lietojot šo metodi, būtu nepieciešama noslēgta urīnsavācējsistēma, kā arī jāseko izdalītā urīna daudzumam un katetera stāvoklim.

Uretrāls pastāvīgs kateters

    Šīs metodes galvenā priekšrocība ir tūlītēja urīnpūšļa drenāžas nodrošināšana akūtā situācijā.

    Ilgstoša patstāvīgā katetera izmantošana nebūtu pieļaujama, izņemot gadījumus, kad ir kontrindikācijas intermitējošai vai suprapubikālai kateterizācijai, kā arī tad, ja organizatorisku vai tehnisku iemeslu dēļ nav nodrošināma intermitējošā vai suprapubikālā kateterizācija.

    Patstāvīgā katetera lietošanas gadījumā ir neizbēgama urīnceļu infekcija un urīnpūšļa akmeņu veidošanās. Ja tomēr jāizmanto patstāvīgais kateters, nepieciešams nodrošināt sterila katetera ievadīšanu un pareizu katetera fiksāciju, nepieļaujot urīnizvadkanāla papildus traumatizāciju. Tāpat nepieciešama noslēgta urīna drenāžas sistēma (savācējmaiss).

Reflektora mikcija

    Spontāna reflektora mikcija iespējama reflektora urīnpūšļa gadījumā, ja muguras smadzeņu bojājums ir virs T12 līmeņa. Tā var būt arī pie daļēja muguras smadzeņu bojājuma.

    Jāatceras, ka ne katra spontāna urinācija norāda uz normālu fizioloģisku mikciju. Nepilnīga spontāna urīnpūšļa iztukšošanās nav pieļaujama kā urinācijas disfunkcijas risināšanas pamatmetode. Šajā gadījumā būtu nepieciešams spontānu mikciju kombinēt ar intermitējošo kateterizāciju (visbiežāk paškateterizāciju) atlieku urīna izvadīšanai, kas veicama, ja atlieku urīna tilpums pārsniedz 80-100 ml pēc mikcijas.

Jāizvērtē antiholinerģisko preparātu lietošanas nepieciešamību.

    Iespējams spontānu mikciju veicināt ar dažādām palīgmetodēm, reflektori stimulējot urīna izdalīšanos, vai viegli spiežot uz vēdera priekšējo sienu, taču reizēm tā var izsaukt cistorenālu refluksu.

Rekomendācijas uroloģisko komplikāciju novēršanai ilgstošā laika posmā

    Uroloģiskā disfunkcija nav statiska, un vienreiz atrasts un piemērots optimāls risinājums neatbrīvo no regulāras kontroles turpmāk. Ambulatorā etapā, kontrolējot mazā iegurņa orgānu funkciju, vēlams pievērst uzmanību izmaiņām, kas parādījušās pēc iepriekšējās izmeklēšanas reizes.

Ambulatorās aprūpes rekomendējamais plāns:

• Pacients pats regulāri novērtē urīna ārējās īpašības, veic ekspresdiagnostiku ar testa strēmelēm (ja ir tādas iespējas). Ja parādās aizdomas par urīnceļu infekciju vai kādas citas urīna izmaiņas, nepieciešama urīna analīžu kontrole.
• Urīna analīžu kontrole ik 2 mēnešus. Rezultātus izvērtē ģimenes ārsts vai urologs.
• Ultrasonogrāfiskā kontrole ik 6 - 18 mēnešus (nieres, urīnpūslis, pēcmikcijas atlieku urīna apjoms).
• Ik 12 mēnešus klīniski laboratoriskie izmeklējumi
• Pēc pirmreizējās rehabilitācijas vēlama izmeklēšana specializētā iestādē ik 6 līdz 12 mēnešus, vēlīnā etapā vismaz 1 reizi 2 gados. Vēlama arī urodinamisko izmeklējumu veikšana šajās reizēs.

Paškateterizācijas tehnika vīriešiem

Nepieciešamie piederumi:

• kateters,
• smērviela (lubrikants),
• ziepes, ūdens, (ja nav pieejamas ziepes un ūdens, var izmantot roku dezinficējošas salvetes),
• urīnsavācējmaisiņš,
• dvielis (papīra vai audekla).

Ko darīt?

Kateteru rekomendē lietot vienu nedēļu. Pēc katras reizes kateteru nomazgā ar ziepēm un ūdeni, skalo tekošā ūdenī, nožāvē istabas temperatūrā un glabā to tīrā papīra vai audekla (ne plastikāta) maisiņā vai konvertā.

• nomazgā dzimumlocekli ar ziepēm un noskalo, vai attiecīgi izmanto salvetes. Noslauka kārtīgi dzimumlocekli un pārvelk priekšādiņu pār dzimumlocekļa galviņu
• iztukšo urīnsavācējmaisu vai trauku, izskalo to un iztīra tekošā ūdenī (vēlams ar dezinficējošu šķīdumu).
• kad viss ir veikts, vēlreiz nomazgā rokas.

Svarīgi atcerēties:

• ja gadījumā kateters šo procedūru laikā nokrīt zemē, to atkārtoti mazgā ar ziepēm un ūdeni, skalo tekošā ūdenī.
• ja, veicot paškateterizāciju, rodas spazma un grūtības ievadīt kateteru, tad kateterizācija jāpārtrauc un mazliet jāpagaida, kamēr spazmas pāriet, un tikai tad var atsākt kateterizāciju.
• ja kateteru nevar pārvietot vieglām kustībām, tad ir jāmeklē ārsta palīdzība. Nekad nestumt kateteru urīnpūslī ar spēku.

Paškateterizācijas tehnika sievietēm

Nepieciešamais aprīkojums:

• kateters,
• spogulis (ja vajadzigs),
• smērviela (lubrikants),
• ziepes un ūdens, ( speciālas dezinficējošas salvetes, ja nav pieejams ūdens un ziepes),
• urīnsavācējmaiss vai speciāls trauks,
• tīrs audekla vai papīra dvielis.

Ko darīt?

Svarīgi atcerēties:

• ja kateters nokrīt zemē, tas jāmazgā ar ziepēm un ūdeni, pirms atkal lieto.
• ja kļūmes dēļ kateters ievadīts vagīnā, tad ir jāņem jauns kateters. Iepriekšējo kateteru var atstāt uz laiku vagīnā, lai novērstu atkal nepareizu katetera ievadīšanu.
• ja, veicot intermitējošo paškateterizāciju, rodas spazma, pārtrauc un pagaida, kamēr spazma pāriet un tikai tad atsāk kateterizāciju.
• ja kateteru nevar pārvietot ar vieglām kustībām, meklē ārsta palīdzību. Nekad nestumt kateteru ar spēku urīnpūslī.