Spasticitāte un muskuļu
reflektori spazmi

Farmakoloģiska spasticitātes mazināšana
Lokāla medikamentoza spasticitātes terapija
Fizioterapijas paņēmieni
Citas fizioterapijas metodes

    Spasticitāte ir monosinaptiska reflektora muskuļa kontrakcija, atbildot uz tā stiepšanu. Muskuļu reflektori spazmi ir polisinaptiska reflektora daudzu muskuļu kontrakcija kā atbildes reakcija uz sāpju kairinājumu zem bojājuma līmeņa.

Lielai daļai pacientu spasticitāte ir nozīmīga problēma, un tā ir tieši vai netieši saistīta ar citām problēmām.

    Spasticitāte var būtiski ietekmēt pacientu dzīves kvalitāti. Spasticitāte, kas netiek pietiekami kontrolēta, ierobežo mobilitātes iespējas, apgrūtina ikdienas aktivitāšu veikšanu, pazemina pašapkalpošanās iespējas. Arī nakts miers, izskats, pašnovērtējums, seksuālā funkcija bieži ir atkarīga no tā, cik izteikta vai neizteikta ir spasticitāte. Kaut arī paaugstināts muskulatūras tonuss daļai spinālo pacientu ir neizbēgama kopējā neiroloģiskā bojājuma sindroma sastāvdaļa, mērķtiecīgi izmantojot dažādas tā mazināšanas iespējas, parasti ir iespējams izvairīties no tālākas funkcionālā stāvokļa pasliktināšanās.

Praksē biežāk izmantotie kritēriji spasticitātes novērtēšanai:

• Pretestība pasīvām manuālām kustībām.
• Kustību kvalitāte.
• Cīpslu refleksi.
• Sekundāri bojājumi, kas radušies spasticitātes dēļ.
• Funkcionālās iespējas.
• Pacienta subjektīvās sajūtas.

      Pastāv arī biomehāniskās un elektrofizioloģiskās (EMG) metodes, kurām ikdienas praksē ir mazāka nozīme. Eksistē vairākas spasticitātes objektīvā izvērtējuma skalas. Viena no visvairāk lietotajām ir Ašvorda (Ashword) skala, kas spasticitāti novērtē ballēs:

• 0 balles: tonuss normāls.
• 1 balle: viegli paaugstināts tonuss saliecot un atliecot ekstremitāti.
• 2 balles: mēreni paaugstināts tonuss saliecot un atliecot ekstremitāti.
• 3 balles: tonuss būtiski paaugstināts, pasīvās kustības apgrūtinātas.
• 4 balles: ekstremitāte rigida pie saliekšanas un atliekšanas.

    Sākot ārstēšanu, ir būtiski novērtēt, kādus funkcionālos traucējumus spasticitāte rada, jo atsevišķos gadījumos tā var būt pozitīva. To likvidējot, pacientam var radīt vēl vairāk funkcionālus ierobežojumus.

Obligāti jāņem vērā:

• vai spasticitāte ir sāpīga,
• kā un ar kādu efektivitāti pacients ir ārstēts iepriekš,
• pacienta vispārējais stāvoklis,
• vai iepējama lokāla ārstēšana, un vai tā ir vajadzīga,
• kādi konkrētajā gadījumā ir ārstēšanas mērķi, kādu rezultātu gaida pacients un viņa ģimenes locekļi.

Spasticitātes ārstēšanas iespējas sevī ietver:

• iespējamo spasticitāti pastiprinošo faktoru novēršana,
• farmakoloģiska spasticitātes mazināšana,
• fizioterapijas paņēmieni,

Spasticitāti var pastiprināt:

• ādas problēmas,
• urīnceļu infekcija, pārstiepts urīnpūslis, akmeņi urīnizvadsistēmā,
• aizcietējumi,
• pārāk maza izmēra apavi, drēbes,
• citas medicīniskas problēmas (kuņģa-zarnu trakta čūlas, žultsakmeņu slimība, dismenoreja, akūts apendicīts),
• locītavu kontraktūras,
• smēķēšana.

Farmakoloģiska spasticitātes mazināšana

       Medikamentu lietošana nevar izārstēt spasticitāti, bet var to būtiski mazināt. Tie ir jālieto ilgstoši, cik iespējams mazās, bet vēl efektīvās devās, tos var kombinēt. Jāseko pacienta subjektīvām izjūtām, objektīviem spasticitātes rādītājiem un ārstēšanas ietekmei uz funkcionālajām iespējām. Kā jebkuras ilgstošas medikamentozas terapijas gadījumā jāseko, vai nerodas citu orgānu bojājumu pazīmes. Ordinējot jebkuru preparātu, sāk ar mazāko devu, to pakāpeniski palielinot, līdz sasniegts efekts. Nepieciešamības gadījumā vienlaicīgi lieto 2 vai 3 preparātus.

Baklofēns (Lioresal). Visbiežāk lietotais preparāts spasticitātes mazināšanai. Reizes deva sākot no 5 mg, maksimālā diennakts deva 80 mg, maksimālā vienreizējā deva 20 mg. Lieto 4 reizes dienā. Ietekmē kavējoši mono- un polisinaptisko refleksu loku, neietekmē neiromuskulāro vadāmību. Galvenās blakus parādības - vājums, nespēks. Nedrīkst nozīmēt pie psihozēm, epilepsijas, Parkinsona slimības. Uzmanīgi jādozē pacientiem ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Preparātu atcelt drīkst tikai pakāpeniski iespējamo krampju dēļ.

Sirdaluds (Tizamidīns). Centrālas darbības miorelaksants, kas darbojas arī uz skeleta muskuļiem, galvenā darbības vieta - muguras smadzenes. Preparāts selektīvi nomāc polisinaptiskos mehānismus, kas atbildīgi par muskuļu tonusu. Blakusparādības - miegainība, nogurums, sausuma sajūta mutē, slikta dūša, nedaudz pazeminās asinsspiediens. Devu pakāniski palielina līdz pat 12 - 36 mg diennaktī.

Diazepāms. Labi pazīstams preparāts, kura viena no blakusdarbībām ir muskuļu tonusa pazemināšana. Blakusparādības - nogurums, miegainība, apmulsums, reiboņi, galvassāpes, ataksija. Jāatceras, ka veidojas atkarība no preparāta. Ordinējamās devas - 2-10 mg. Sāk ar 2 mg uz nakti, maksimālā reizes deva 20 mg, maksimālā diennakts deva 60 mg.

Midokalms (Tolperizons). Centrālās darbības preparāts, kavē retikulospinālo reflektoro facilitāciju. Devas - 150-450 mg dienā, dalot 3 reizēs. Blakus-parādības - vājums, miegainība. Nav datu par efektivitāti, lietojot spināliem slimniekiem.

Dantrolēns - Na 25 mg. Latvijā nav reģistrēts.

Lokāla medikamentoza spasticitātes terapija

Baklofēns pumpis. Pagaidām Latvijā nelieto, bet pasaulē tiek plaši izmantots. Darbības principi - intratekāli ievadīts kateters ar programmējamu dozēšanas mehānismu vēdera priekšsienā. Neiroķirurģiskas operācijas gaitā kateteru ievada L3 spraugā, kuru uzvada līdz T10 - T12 līmenim. Būtiskākā priekšrocība, ka ievadāmā deva samazinās līdz 0,5% no orālās, labāks terapeitiskais efekts, mazāk izteiktas blakusparādības. Metode dārga.

Lokālas botulīna toksīna injekcijas. Ievada katrā konkrētajā muskulī. Priekšrocība - nav vispārējas darbības. Darbojas 2 nedēļas. Latvijā spināliem pacientiem praktiski nav lietotas. Metode dārga.

Neiromuskulāras blokādes. Elektromiogrāfiskā kontrolē, izdarot fenola vai alkohola injekcijas, tiek destruētas konkrēto spastisko muskuļu inervācijas motorās nervu šķiedras. Metodes lietošanā Latvijā pagaidām maza pieredze.

Fizioterapijas paņēmieni

• Vismaz 2 reizes dienā veikti pilna kustību apjoma un muskuļu stiepšanas viengrojumi (vingrojumu apraksts atsevišķā nodaļā).
• Stāvēšana (vertikalizācija), izmantojot attiecīgo aprīkojumu 1 - 2x dienā.
• Pareiza pacienta pozicionēšana guļot, gulēšana uz vēdera (aprakstu sk. nodaļā par izgulējumu profilaksi).

Citas fizioterapijas metodes

Atdzesēšana. Tā ir tieša spastisko muskuļu kavēšana, kas pazemina ādas receptoru uzbudināmību, muskuļu šķiedras uzbudināmību, samazina nervu šķiedru vadāmību. Izmanto ledus maisa aplikācijas (20 min.), aprakstītas arī vannas ar ledu (6 min.). Jāatceras, ka nedrīkst pieļaut vispārēju ķermeņa atdzišanu, nedrīkst izmantot ādas bojājumu gadījumā, sirds slimību gadījumā, urīna nesaturēšanas un termoregulācijas traucējumu gadījumā.

Spiediens. Lai atslābinātu spastiskos muskuļus, lieto spiedienu. Metodes pamatā ir konkurējošo stimulu princips, muskuļu stiepšana. Praksē iespējami divi veidi - spiešana ar roku uz muskuļu cīpslu un pneimatiskās šinas izmantošana.

Vibrācija. Spasticitātes mazināšanai tiek izmantota augstfrekvences vibrācija (vairāk par 70 Hz). Iedarbes veids ir līdzdarbošanās spastisko muskuļu antagonistiem ar toniskā vibrācijas refleksa palīdzību. To izmanto uz specifiskiem (atsevišķiem) muskuļiem, iedarbes ilgums ne vairāk par 3-5 min.
Savukārt, vibrāciju, kas ir zemāka par 70 hz, izmanto spastisko muskuļu relaksācijai. To lieto lielām ķermeņa virsmām, procedūras laiks 30-60 min.

      Palīgmetodes ir masāža, hipoterapija (jāšana uz dzīva zirga), hidroterapija (vannas, nodarbības baseinā), vispārējā ķermeņa relaksācija. To nozīme nav maza, jo sniedz pacientam virkni patīkamu emociju.
Ir arī daudzas citas metodes, kuras lieto profesionāls fizioterapeits.

      Tik daudzu metožu spasticitātes mazināšanai ekstistence pierāda, ka neviena no tām nav ideāla un katram pacientam ir nepieciešama individuāla pieeja.