Seksuālo problēmu risināšana,
grūtniecība

Ģimenes plānošana, grūtniecība

    Cilvēks ar paralīzi pēc muguras smadzeņu bojājuma nezaudē seksualitāti. Seksualitāte ir viena no indivīda personalitātes fiziskās, emocionālās, sociālās izpausmes sastāvdaļām. Dzimumattiecības pašas par sevi ir tikai daļa no seksualitātes. Personu seksualitātes izpausmes iespējas ir daudz plašākas.

Pozitīvas seksuālas izpausmes īpašības:

Spēja izteikt jūtas, domas, vēlēšanās; Spēja uzklausīt, izprast partnera jūtas, vēlēšanās; Izjust seksuālu apmierinājumu bez erekcijas un orgasma.

    Fizioloģiski seksuālā atbilde notiek iesaistoties dažādiem muguras smadzeņu līmeņiem un ceļiem uz/no galvas smadzenēm. Taktīli stimuli no dzimumorgāniem nonāk pa n. pudendus muguras smadzeņu S2 - S4 segmentos, tālāk sasniedzot galvas smadzenes pa laterālo spinotalamisko traktu. Kā atbildes reakcija no galvas smadzenēm caur T11 - T12 un S2-S4 segmentiem, inervācija rada erekciju vīriešiem un maksts lubrikāciju sievietēm.

    Pēc muguras smadzeņu bojājuma personai var būt zudusi dzimumorgānu jūtība un orgasma sasniegšanas iespēja, kā arī iespēja sasniegt pietiekamu erekciju, psihogēnu stimulu ietekmē, vai tīri reflektoru erekciju, taktili stimulējot dzimumlocekli. Nopietni samazināta arī normālas ejakulācijas iespējamība.

• Mākslīgas ejakulācijas sasniegšanai vīrietim ir izstrādātas metodes, kas balstās uz vibrāciju vai elektrostimulāciju.
• Izmantojot mūsdienīgas mākslīgās apaugļošanas tehnikas, apmēram 30% vīriešu ar spinālu bojājumu varētu gūt pēcnācējus.
• Personām ar daļēju muguras smadzeņu bojājumu (daļēju, vai pilnīgi saglabātu dzimumorgānu jūtību) ir lielākas iespējas panākt erekciju, ejakulāciju, ir lielāka varbūtība, ka spermas kvalitāte ir pietiekama apaugļošanai.

      Gadījumos, kad fizioloģiska seksuālās funkcijas atjaunošanās nav gaidāma - pilna vai daļēja, bet dziļa muguras smadzeņu bojājuma gadījumā erekcijas panākšanai tiek ieteikti sekojoši paņēmieni:

• Speciāla vakuumsūkņa lietošana (pieejami atsevišķās aptiekās, specializētos veikalos). Tā darbība pamatojas uz vakuuma radīšanu ap dzimumlocekli un mākslīgu asinspieplūdumu tajā;
• Intrakavernozas vazoaktīvu medikamentu injekcijas. Aptiekās pieejams Caverject (Alprostadil). Lietojot šo metodi, persona pirms dzimumakta izdara sev injekciju dzimumlocekļa corpus cavernosum. Iegūtā erekcija saglabājas atkarībā no ievadītās devas vidēji 30 minūtes.
• Pēdējā laikā kļuvis pieejams jauns medikaments VIAGRA (sildenafil). To lietojot pusstundu pirms plānojamā dzimumakta, arī vīrietim ar spinālu bojājumu bieži izdodas sasniegt pietiekamu erekciju. Jāievēro, ka šo medikamentu nedrīkst lietot tie cilvēki, kam vienlaicīgi jālieto nitrātus saturoši medikamenti (nitroglicerīns).

        Nozīmējot šī medikamenta lietošanu, pirmā injekcija, apgūstot pareizu injekcijas tehniku, un nosakot individuāli optimālo devu, ir izdarāma ārsta klātbūtnē;

• Dzimumloceklim pielīmējams, medikamentu saturošs plāksteris - NITRODERM ® (gliceroltrinitrat). Medikaments lokāli paplašina asinsvadus. Gadījumā, ja erekcija ir, bet tā ir nepietiekama, šī metode var palīdzēt.
• Erekciju nodrošinošs dzimumlocekļa implantāts. Šī metode ir salīdzinoši dārga, iespējami arī sarežģījumi.
• Sievietēm ar muguras smadzeņu bojājumu sakarā ar nepietiekamu maksts lubrikāciju ir iesakāms lubricējošs, ūdenī šķīstošs gēls traumatizācijas novēršanai dzimumakta laikā.

Lekcijas materiāli par spinālo slimnieku seksuālās disfunkcijas risinājumiem.

Slaidu variants (vēl nav)

PowerPoint prezentācija
(uz Jūsu datora jābūt uzinstalētam MS PowerPoint.
Pēc pārlūkprogrammas jautājuma ir jāizvēlas "open it" vai "pick app",
tālāk jāizpilda "browse" līdz powerpnt.exe
(parasti "Program files\Microsoft Office\Office\")

Ģimenes plānošana, grūtniecība

Biežākās medicīniskās problēmas sievietēm ar muguras smadzeņu bojājumu saistībā ar grūtniecību:

• Autonomā disrefleksija
• Plaušu funkcionālo rādītāju izmaiņas
• Izgulējumi
• Anēmija
• Spasticitāte
• Dziļo vēnu tromboze un plaušu trombembolija

• Mazā iegurņa orgānu funkciju traucējumi

Iespējamie sarežģījumi dzemdību laikā sievietēm ar muguras smadzeņu bojājumu
Spinālo personu ārstēšanai biežāk izmantojamo medikamentu ietekme uz grūtniecības norisi un laktāciju

Ģimenes plānošana

    Muguras smadzeņu bojājums un grūtniecība nav savstarpēji nesavienojamas lietas. Tā var būt apzināta pacientes izvēle stingrā ārsta kontrolē. Parasti sievietes pēc muguras smadzeņu bojājuma nezaudē iespēju iznēsāt un dzemdēt bērnu.

    Vidēji iztrūkst trīs menstruālie cikli, taču var iztrūkt līdz pat sešiem cikliem, vai arī var nebūt menstruālā cikla traucējumi vispār. Svarīgi apzināties, ka pat tad, ja ir menstruālā cikla traucējumi, var iestāties grūtniecība. Lai izvairītos no neplānotas grūtniecības, jālieto kontraceptīvie līdzekļi. Kontraceptīvo līdzekļu izvēlē nepieciešama ginekologa un speciālista, kas pārzin šo sieviešu specifiskās problēmas ieteikums, izvērtējot iespējamās komplikācijas.

Orālo kontraceptīvo līdzekļu lietošanu ierobežo augstais trombemboliju risks.

    Intrauterīnās spirāles izmantošana nav ieteicama gan trombemboliju, gan urīnceļu infekciju sakarā. Tāpat iespējami sarežģījumi, tāpēc, ka paciente nespēj jušanas traucējumu dēļ noteikt nepareizu spirāles atrašanās vietu gadījumā, ja tā ir kļūdaini ievietota.

    Šīm sievietēm vispiemērotākie ir mehāniskie, lokāli ķīmiskie kontraceptīvie līdzekļi. Rekomendējama mehānisko kontraceptīvo līdzekļu lietošana partnerim.

Biežākās medicīniskās problēmas sievietēm ar muguras smadzeņu bojājumu saistībā ar grūtniecību

Autonomā disrefleksija

    Tā ir vissmagākā medicīniskā komplikācija grūtniecēm ar muguras smadzeņu bojājumu, īpaši gadījumos, kad netiek savlaicīgi diagnosticēta. Autonomā disrefleksija sastopama 85% gadījumu pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumu virs T6 līmeņa, apmēram līdzīgi dati ir arī pie grūtniecības.

    Autonomās disrefleksijas epizodes var būt sastopamas jebkurā no grūtniecības un dzemdību etapiem. Svarīgi veikt diferenciālo diagnostiku ar preeklampsiju un arteriālo hipertenziju pie grūtniecības. Literatūrā aprakstīti vairāki gadījumi, kad autonomā disrefleksija bijusi pie epiziotomijas, kā arī pēcdzemdību periodā. Tā iespējama no vieglas, tikko jaušamas simptomātikas, līdz pat intrakraniālām hemorāģijām un nāvei. Aprakstīti gadījumi, kad autonomās disrefleksijas laikā auglim iestājas bradikardija, taču būtiska ietekme uz jaundzimušā stāvokli nav konstatēta (pēc Apgāres skalas).

Autonomās disrefleksijas visefektīvākā ārstēšana ir:

• novērst provocējošos faktorus (sāpes, infekcija, pārpildīts urīnpūslis, utt.);
• medikamentu izmantošana (Ca antagonisti, ganglioblokatori, alfasimpatoblokatori, urīndzenošie līdzekļi);
• reģionālā anestēzija;
• vispārējā anestēzija.

    Lietojot medikamentus, vienmēr jāatceras, ka to izsauktā hipotenzija var kaitēt auglim. Pēc pētījumiem atzīts, ka visefektīvākā profilakse un terapeitiskie pasākumi ir dzemdību un pēcdzemdību perioda reģionālā anestēzija (visbiežāk epidurālā anestēzija). Gadījumos, kad reģionālā anestēzija nav iespējama un ir pietiekama laika rezerve, var lietot antihipertenzīvos līdzekļus un dzemdības risināt ar ķeizargrieziena palīdzību.

Plaušu funkcionālo rādītāju izmaiņas

    Pacientēm ar augstu krūšu vai kakla līmeņa bojājumu ir traucēta normāla elpošanas funkcija. Grūtniecības un dzemdību laikā šīm pacientēm nepieciešamība pēc skābekļa var pieaugt tik tālu, ka vajadzīga palīgventilācija. Normāli grūtniecībā samazinās plaušu rezerves tilpums, pieaug skābekļa piesātinājums un samazinās tā rezerves. Pēc literatūras datiem - lielai daļai sieviešu ar augstu bojājuma līmeni nepieciešama elpošanas funkciju monitorēšana un palīgventilācija.

Izgulējumi

    Izgulējumu rašanās ir nepieļaujama komplikācija muguras smadzeņu bojājuma gadījumā un tieši tāpat tas attiecas arī uz grūtniecības periodu. Literatūrā ir minēti fakti par ļoti plašu, dziļu izgulējumu rašanos grūtniecības laikā, kas novedusi pat līdz nepieciešamībai amputēt abas kājas kādai grūtniecei. Izgulējumu riska pieaugums saistāms ar svara palielināšanos grūtniecības laikā, mobilitātes samazināšanos un anēmiju. Jāatceras arī tādas tehniskas lietas, kā nepieciešamība pēc piemērota riteņkrēsla, lai izvairītos no papildus traumatizācijas un nospiedumiem. Jāizmanto visi iespējamie palīglīdzekļi izgulējumu profilaksei (pretizgulējumu gēla spilveni riteņkrēslā un gultā).

Vecmātei, kas iepriekš nav saskārusies ar šādām pacientēm, jāveic ļoti rūpīga ādas apskate un jānodrošina viss, lai izgulējuma draudi nebūtu dzemdību laikā.

Anēmija

Personām ar muguras smadzeņu bojājumu nopietna anēmija padziļina izgulējumu rašanās risku, kas jau tā pieaug līdz ar grūtniecību. Svarīgi ir laicīgi diagnosticēt anēmiju un veikt tās korekciju, lai novērstu komplikāciju rašanos grūtniecei un auglim.

Perorālu dzelzs preparātu lietošana vajadzīga, bet vienmēr jāņem vērā zarnu trakta iztukšošanās grūtības šīm personām, ko vēl vairāk varētu sarežģīt dzelzs preparātu perorāla lietošana.

Spasticitāte

      Ļoti maz informācijas par spasticitāti grūtniecības laikā. Jāņem vērā, ka pieaugošā spasticitāte var būt gan simptoms dzemdību sāpēm, gan arī viena no autonomās disrefleksijas izpausmēm. Medikamentozā terapija spasticitātes mazināšanai ietver medikamentus, ko parasti cenšas nelietot grūtniecības laikā.

Dziļo vēnu tromboze un plaušu trombembolija

       Dziļo vēnu tromboze ir raksturīga komplikācija pēc muguras smadzeņu bojājuma, īpaši pirmajos trijos mēnešos pēc traumas. Grūtniecība šo riska faktoru var vēl vairāk palielināt, sakarā ar hiperkoagulācijas tendenci un relatīvu mobilitātes samazināšanos. Aprakstīti daži dziļo vēnu trombozes gadījumi ar plaušu embolizāciju grūtniecības laikā. Profilaktiska antikoagulantu lietošana nav rekomendējama, izņemot gadījumus, kad no anamnēzes jau paredzams paaugstināts risks - iepriekš bijušas dziļo vēnu trombozes saistībā ar grūtniecību vai orālo kontraceptīvo līdzekļu lietošanu. Apakšējo ekstremitāšu tūska ir bieži sastopama paraplēģijas personām, vēl jo vairāk tā pastiprinās grūtniecības laikā. Ievērojams tūskas pieaugums, tās izmaiņas var norādīt uz iespējamo trombozes attīstību. Šajā gadījumā Heparīns ir izvēles antikoagulants gan terapijai, gan profilaksei, jo neiet cauri placentai.

Mazā iegurņa orgānu funkciju traucējumi

     Lielākajā daļā pētījumu pierādīts, ka grūtniecības laikā mazā iegurņa orgānu funkciju traucējumus var diezgan veiksmīgi risināt tāpat kā pirms grūtniecības. Taču reizēm pēc grūtniecības un dzemdībām pieaug urīna nesaturēšana un vēdera izejas problēmas.

Urīnceļu infekcija

Asimptomātiska bakteriūrija grūtniecības laikā ir augsts risks (pēc atsevišķiem datiem 65%) pielonefrīta attīstībai. To ir iespējams novērst, uzsākot medikamentozu ārstēšanu. Grūtniecēm ar muguras smadzeņu bojājumu urīnceļu infekcijas risks bieži vien ir vairākkārt lielāks sakarā ar nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanos. Dažreiz jau izvēlētais urīnizvades veids nosaka bakteriūrijas esamību.

Personām ar muguras smadzeņu bojājumu (bez grūtniecības) parastā taktika pie urīnceļu infekcijas ir uzsākt antibiotiku terapiju pie klīniskām infekcijas izpausmēm ar bakteriūriju un leikocitūriju.

Taču muguras smadzeņu bojājuma gadījuma kombinācijā ar grūtniecību varētu rekomendēt divējādas taktikas:

1) ņemt biežus urīna uzsējumus, noteikt mikrobu jūtīgumu uz antibiotikām un ārstēt mērķtiecīgi;

2) ārstēt asimptomātisku bakteriūriju profilaktiski. Jācenšas mazināt urīnceļu infekcijas riska faktorus (samazināt atlieku urīna daudzumu, atteikšanās no patstāvīgā katetera utt.).

Iespējamie sarežģījumi dzemdību laikā sievietēm ar muguras smadzeņu bojājumu

       Sievietes ar muguras smadzeņu bojājumu, kas nolēmušas dzemdēt bērnu, ir jāinformē par iespējamiem sarežģījumiem grūtniecības un dzemdību laikā. Pamatīgi jāizvērtē medicīniskais stāvoklis pirms iespējamās grūtniecības. Attīstītajās valstīs lielākai daļai šo personu grūtniecību vada ģimenes ārsts vai ginekologs, kas pārzin šo sieviešu specifiskās problēmas, nepieciešamības gadījumā pieaicinot papildus speciālistus.

Speciāls aprīkojums nepieciešams, lai varētu sekot svara dinamikai personām, kas pārvietojas riteņkrēslā.

Preeklampsija nav biežāka kā vispār populācijā, taču daudz lielāks ir priekšlaicīgu dzemdību risks. Lielākie sarežģījumi var rasties, ja jušanas traucējumu dēļ paciente nevar noteikt dzemdību sākumu.

      Ja bojājums zem T10 līmeņa, sievietes var just subjektīvas izmaiņas pie dzemdes kontrakcijām. Taču pie ļoti zema lumbālā bojājuma var būt totāls jušanas deficīts. Ja bojājums virs T6 līmeņa, vienmēr jāatceras par autonomo disrefleksiju, kas var norādīt uz dzemdību sāpēm. Tiek rekomendēts paraplēģijas personām likt roku uz vēdera priekšējās sienas, lai tādējādi censtos noteikt dzemdes aktivitāti. Ārzemju literatūrā dzemdes kontrakciju monitorēšana tiek ieteikta kā alternatīva ilgstošai hospitalizācijai pirms dzemdībām.

Dzemdības sievietēm ar muguras smadzeņu bojājumu praktiski neatšķiras no dzemdību norises vispār populācijā. Personālam, kas pieņem dzemdības, jābūt izglītotam par izgulējumu rašanās risku dzemdību laikā. Nepieciešama bieža pozīcijas maiņa. Šīm grūtniecēm rekomendē dzemdēt gultā, lai izvairītos no papildus traumatizācijas dzemdību krēslā. Spasticitāte un kontraktūras var būt par iemeslu ķeizargrieziena nepieciešamībai. Jāatceras par biežu urīnpūšļa iztukšošanu, var būt nepieciešama bieža intermitējošā kateterizācija, vai patstāvīgā katetera ievade dzemdību laikā.

Pēc pētījumiem dzemdību ilgums šīm grūtniecēm neatšķiras no vidēji populācijā, lai gan tiek atzīmētas biežākas ātras dzemdības. Iespējams tādēļ, ka laicīgi nav noteikts dzemdību darbības sākums.

Bojājuma līmenis un pakāpe nosaka nepieciešamo anestēziju.

Pēcdzemdību periodā svarīgi atcerēties par savlaicīgu urīnpūšļa iztukšošanu, kā arī par urīnceļu infekcijas un autonomās disrefleksijas profilaksi. Pēc dzemdībām atsevišķos gadījumos iespējami anālā sfinktera un gļotādas bojājumi, tādēļ pēcdzemdību periodā jāizvairās no digitālās stimulācijas defekācijas nodrošināšanai.

Spinālo personu ārstēšanai biežāk izmantojamo medikamentu ietekme uz grūtniecības norisi un laktāciju
(Amerikas pediatru akadēmijas dati)